سدادة باب طائرة 737 ماكس: بوينج تكشف الأوراق

تحقيق حادثة طيران ألاسكا： الأوراق المفقودة وتأثيرها

على مدى أشهر، أعاقت الأوراق المفقودة التحقيق في كيفية انفجار سدادة باب طائرة 737 ماكس على متن طائرة تابعة لشركة ألاسكا إيرلاينز في يناير/كانون الثاني، مما جعل من الصعب معرفة من ارتكب الخطأ شبه المأساوي. هذا الأسبوع، كشفت بوينج هذا الأسبوع أن الأوراق قد تكون هي السبب في المشكلة في المقام الأول.

تفاصيل حادثة انفجار سدادة الباب

كان من المعروف بالفعل أنه لم يتم العثور على أي وثائق تُظهر من الذي عمل على سدادة الباب، التي انفصلت عن الطائرة بعد أن وصلت إلى حوالي 16,000 قدم في الجو مما تسبب في تخفيف الضغط بشكل غير منضبط، مما أدى إلى إصابة بعض الركاب بجروح، بل وتمزيق قميص أحدهم.

لكن في إحاطة للصحفيين في مصنع بوينج 737 ماكس في رينتون بواشنطن، قالت بوينج إن عدم وجود أوراق تثبت أن البراغي الأربعة اللازمة لتثبيت سدادة الباب في مكانها لم يتم تركيبها قبل مغادرة الطائرة للمصنع في أكتوبر. لم يحصل العمال الذين احتاجوا إلى إعادة تثبيت البراغي على أمر العمل الذي يخبرهم بضرورة القيام بالعمل.

بدون المسامير، كانت حادثة سدادة الباب حتمية إلى حد كبير. لحسن الحظ، لم يكن الأمر مميتًا.

مشاكل الجودة في خطوط تجميع بوينج

إنها علامة على المشاكل المتعلقة بجودة العمل على طول خطوط تجميع بوينج. وقد أصبحت هذه المشاكل محور العديد من التحقيقات الفيدرالية والكشف عن المبلغين عن المخالفات، وسبب التأخير في تسليم الطائرات التي تسبب الصداع لشركات الطيران والركاب في جميع أنحاء العالم.

ولكن ربما تكون بوينج قد أوقعت نفسها في المزيد من المشاكل مع الجهات التنظيمية لكشفها عن التفاصيل في هذه المرحلة. فقد قام المجلس الوطني لسلامة النقل (NTSB) بتوبيخ شركة بوينج يوم الخميس لنشرها "معلومات تحقيق غير علنية" لوسائل الإعلام. وقالت في بيان لها إن الشركة "انتهكت بشكل صارخ" قواعد الوكالة.

"خلال إحاطة إعلامية يوم الثلاثاء حول تحسينات الجودة... قدم مسؤول تنفيذي في بوينج معلومات استقصائية وقدم تحليلاً لمعلومات وقائعية تم نشرها مسبقًا. وكلا هذين الإجراءين محظوران".

وقالت الوكالة إن بوينج لن يكون لديها إمكانية الوصول إلى المعلومات التي أصدرها المجلس الوطني لسلامة النقل أثناء التحقيق، مضيفةً أنها تحيل سلوك بوينج إلى وزارة العدل.

وقال المجلس الوطني لسلامة النقل: "كطرف في العديد من تحقيقات المجلس الوطني لسلامة النقل على مدى العقود الماضية، هناك عدد قليل من الكيانات التي تعرف القواعد أفضل من بوينج".

ردت بوينج بأنها عقدت جلسة الإحاطة في محاولة "لتحمل المسؤولية" والشفافية في دورها في الحادث. وقالت إنها "شاركت سياق الدروس التي تعلمناها من حادث 5 يناير."

أسباب عدم تأمين سدادة الباب

وجاء في بيان بوينج: "نأسف بشدة لأن بعض تعليقاتنا، التي كانت تهدف إلى توضيح مسؤوليتنا في الحادث وشرح الإجراءات التي نتخذها، قد تجاوزت دور المجلس الوطني لسلامة النقل كمصدر لمعلومات التحقيق". "نحن نعتذر للمجلس الوطني لسلامة النقل ونقف على أهبة الاستعداد للإجابة على أي أسئلة بينما تواصل الوكالة تحقيقاتها."

قالت بوينج خلال إحاطة يوم الثلاثاء أن سبب عدم تأمين سدادة باب طائرة ألاسكا إير على الأرجح في المقام الأول هو أن مجموعتين مختلفتين من الموظفين في المصنع كانتا مكلفتين بالقيام بالعمل، حيث قامت إحداهما بإزالة سدادة الباب والأخرى بإعادة تركيبها أثناء مرور الطائرة على طول خط التجميع.

قامت المجموعة الأولى من الموظفين بإزالة سدادة الباب لمعالجة مشاكل في بعض المسامير التي صنعها أحد الموردين، شركة Spirit AeroSystems. لكنهم لم يقوموا بإعداد الأوراق التي تشير إلى أنهم أزالوا سدادة الباب، إلى جانب المسامير الأربعة اللازمة لتثبيتها في مكانها، من أجل القيام بهذا العمل.

عندما قامت مجموعة مختلفة من الموظفين بإعادة السدادة إلى مكانها، تقول بوينج إن الموظفين لم يعتقدوا أن الطائرة ستطير بالفعل في تلك الحالة.

وبدلاً من ذلك، كانوا يقومون فقط بسد الثقب بالسدادة لحماية جسم الطائرة من الداخل من الطقس أثناء تحرك الطائرة إلى الخارج إلى منطقة مختلفة من مجمع المصنع. غالبًا ما تقوم تلك المجموعة من الموظفين بإجراء هذا النوع من الإصلاحات المؤقتة.

"قالت إليزابيث لوند، نائبة الرئيس الأول للجودة في وحدة الطائرات التجارية في بوينج: "يقوم فريق الأبواب بإغلاق الطائرة قبل نقلها إلى الخارج، ولكن ليس من مسؤوليتهم تثبيت المسامير.

من المرجح أن هؤلاء الموظفين افترضوا وجود أوراق تثبت إزالة السدادات والمسامير، وأن تلك الأوراق ستدفع شخصًا آخر على طول الخط لتثبيت المسامير.

ولكن من دون الأوراق، لم يكن أحد على خط التجميع يعلم أن سدادة الباب قد أزيلت أو أن مساميرها مفقودة، كما قالت لوند. وأضافت لوند أن إزالة سدادة الباب بعد وصول الطائرة من شركة سبيريت إيروسيستمز نادرًا ما يحدث، لذا لم يكن أحد على علم بأن سدادة الباب تحتاج إلى عناية.

قالت لوند: "(بشكل دائم) تتم إعادة التركيب من قِبل فريق آخر بناءً على الأعمال الورقية التي توضح الأعمال التي لم تكتمل". "لكن لم يكن هناك أي أوراق، لذا لم يكن أحد يعلم أنه يجب متابعة الأمر."

أهمية الوثائق في عمليات التجميع

حلّقت الطائرة بالفعل لمدة شهرين تقريبًا مع وجود سدادة الباب في مكانها على الرغم من عدم وجود مسامير. ولكن بعد دقائق من إقلاع رحلة خطوط ألاسكا الجوية من بورتلاند، أوريغون، في 5 يناير، انفجرت سدادة الباب، تاركةً فجوة كبيرة في جانب الطائرة. فانتزعت ملابس الركاب وهواتفهم من على متن الطائرة واندفعت في سماء الليل. لكن لحسن الحظ لم يصب أي من الركاب بجروح خطيرة، وتمكن الطاقم من الهبوط بالطائرة بسلام.

وقد تم تحديد البراغي المفقودة في النتائج الأولية التي توصل إليها المجلس الوطني لسلامة النقل، لكن هذا التقرير لم يقيم المسؤولية عن الحادث. ومن غير المتوقع صدور تقرير نهائي قبل حوالي عام أو أكثر. وقال متحدث باسم المجلس الوطني لسلامة النقل إن وكالة السلامة تواصل تحقيقاتها ولن تعلق على تفسير بوينج لكيفية وقوع الخطأ.

أصدر المجلس تقريرًا أوليًا في فبراير قال فيه إنه وجد أن البراغي كانت مفقودة عندما غادرت الطائرة مصنع بوينج، لكنه لم يحدد اللوم. ومن غير المتوقع صدور تقرير نهائي قبل عام أو أكثر.

وقد أدلت رئيسة المجلس الوطني لسلامة النقل جينيفر هوميندي بشهادتها حول الأوراق المفقودة في جلسات استماع في الكونجرس منذ صدور التقرير الأولي.

وقالت لوند إن بوينج تعالج المشكلة من خلال إبطاء خطوط التجميع، والتأكد من عدم تقدم الطائرات التي تعاني من مشاكل على افتراض أن هذه المشاكل سيتم التعامل معها في وقت لاحق في عملية التجميع.

وقالت: "لقد أبطأنا من وتيرة العمل في مصانعنا للتأكد من أن هذا الأمر تحت السيطرة".

وأضافت: "أنا واثقة للغاية من أن الإجراءات التي اتخذناها" ستضمن سلامة كل طائرة تغادر المصنع.