شركات التأمين الصحي تعهدت بتحسين الموافقة المسبقة

الإعلان عن تحسينات في عملية الموافقة المسبقة للرعاية الصحية

بعد مرور أشهر على مقتل أحد كبار المسؤولين التنفيذيين في قطاع التأمين الصحي الذي أطلق العنان لغضب الأمريكيين المكبوت بسبب رفض الرعاية الطبية، أعلنت هذه الصناعة يوم الاثنين أنها ستتخذ إجراءات "لتبسيط وتقليل" عملية الموافقة المسبقة.

خطوات شركات التأمين لتسهيل الرعاية الصحية

التزمت العشرات من شركات التأمين الصحي، التي تغطي 257 مليون شخص، بست خطوات لتسهيل حصول المرضى على الرعاية المناسبة، وفقًا لبيان صحفي صادر عن مجموعتين تجاريتين رئيسيتين في الصناعة، وهما جمعية بلو كروس بلو شيلد و AHIP، المعروفة سابقًا باسم خطط التأمين الصحي الأمريكية. تنطبق هذه الإجراءات على أولئك الذين لديهم تغطية الرعاية المدارة من قبل Medicare Advantage و Medicaid المدارة.

فوائد الالتزامات الجديدة للمرضى ومقدمي الخدمات

وجاء في البيان: "بالنسبة للمرضى، ستؤدي هذه الالتزامات إلى وصول أسرع ومباشر أكثر إلى العلاجات والخدمات الطبية المناسبة مع تقليل التحديات التي تواجههم في النظام الصحي, بالنسبة لمقدمي الخدمات، ستعمل هذه الالتزامات على تبسيط سير عمل الترخيص المسبق، مما يسمح بعملية أكثر كفاءة وشفافية بشكل عام، مع ضمان الرعاية القائمة على الأدلة لمرضاهم."

السياق التاريخي لعملية الموافقة المسبقة

يأتي هذا الإعلان بعد ما يزيد قليلاً عن ستة أشهر من مقتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare براين تومبسون في مدينة نيويورك، مما أثار موجة من الغضب والإحباط بشأن رفض الرعاية والتأخير من مستخدمي وسائل التواصل الاجتماعي. يواجه لويجي مانجيوني، الذي نفّس عن غضبه من صناعة التأمين الصحي في مذكراته قبل وفاة تومبسون، اتهامات في ولايتين ومحكمة فيدرالية فيما يتعلق بالقتل. وقد دفع بأنه غير مذنب.

التحديات التي يواجهها المرضى في الحصول على الموافقة

لطالما كانت عملية الموافقة المسبقة، والمعروفة باسم الإذن المسبق، مصدر إزعاج كبير للعديد من المرضى. ليس من غير المألوف بالنسبة للأمريكيين وأطبائهم أن يمروا بالعديد من العقبات للحصول على الموافقة على الرعاية التي يقول الأطباء إن مرضاهم يحتاجون إليها أو لمواجهة الرفض من شركات النقل.

وجهات نظر شركات التأمين حول الإذن المسبق

تعتبر شركات التأمين أن الإذن المسبق ضمانة مهمة للتأكد من أن رعاية حاملي بوليصة التأمين الخاصة بهم آمنة ومناسبة وبأسعار معقولة. لكن المنتقدين يقولون إنها وسيلة لشركات التأمين لزيادة أرباحها من خلال رفض الرعاية.

التغييرات المتوقعة في نظام الموافقة المسبقة

وقد وعدت شركات التأمين الصحي المشاركة بالعمل من أجل التوصل إلى عملية إلكترونية مشتركة للحصول على إذن مسبق إلكتروني، والتي يقولون إنها ستساعد في تسريع الجدول الزمني للقرار. والهدف هو أن يكون إطار العمل الجديد جاهزًا بحلول 1 يناير 2027.

تحسينات في نطاق المطالبات والموافقات الإلكترونية

كما اتفقت شركات التأمين أيضًا على تقليل نطاق المطالبات الخاضعة للموافقة المسبقة بحلول بداية العام المقبل، بالإضافة إلى ضمان أن تحترم الخطط التراخيص المسبقة الحالية لمدة 90 يومًا للمرضى الذين يغيرون شركات التأمين أثناء العلاج.

تفسير قرارات شركات التأمين والتغييرات المستقبلية

تقول شركات التأمين إنها ستقدم تفسيرات واضحة لقراراتها، بما في ذلك معلومات حول الطعون. سيتم تطبيق هذه التغييرات على أولئك الذين لديهم تغطية تجارية بحلول شهر يناير، وستعمل الصناعة مع المنظمين لتوسيع نطاق هذه الخطوة لتشمل أنواع التغطية الأخرى.

التزام شركات التأمين بتغيير ممارساتها

بالإضافة إلى ذلك، ستعمل شركات التأمين على زيادة حصة الموافقات الإلكترونية على التفويض المسبق التي يتم الرد عليها في الوقت الفعلي إلى 80% على الأقل في عام 2027، إذا تم تقديم جميع الوثائق السريرية المطلوبة. وستستمر مراجعة جميع الطلبات التي يتم رفضها من قبل أخصائيين طبيين، وهو المعيار الحالي.

أمثلة على التغييرات من شركات التأمين الكبرى

تشمل شركات التأمين التي وقعت على هذا الالتزام العديد من أكبر شركات التأمين في البلاد، بما في ذلك UnitedHealthcare و Aetna التابعة لشركة CVS Health و Cigna و Humana و Elevance Health (Anthem سابقًا) و Kaiser Permanente وعشرات من خطط Blue Cross Blue Shield.

دور وزارة الصحة في المبادرة الجديدة

وقد وعدت العديد من شركات التأمين بالفعل بتغيير ممارساتها. على سبيل المثال، قالت شركة UnitedHealthcare في يناير/كانون الثاني إنها ستعمل على استخدام التكنولوجيا والتوحيد القياسي لتسريع عملية الموافقة المسبقة لمرضى ميديكير أدفانتج وتقليل عدد التراخيص المسبقة اللازمة لبعض خدمات ميديكير أدفانتج.

وفي الشهر التالي، قالت شركة سيغنا إنها ستنشئ فرق كونسيرج لمساعدة المرضى الذين يواجهون تحديات في الحصول على إذن مسبق أو دفع المطالبات، بالإضافة إلى تزويد الأطباء بطريقة أسهل لتقديم جميع المعلومات المطلوبة.

من المتوقع أن يناقش وزير الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكي روبرت ف. كينيدي جونيور والدكتور محمد أوز، مدير مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (ميديكير وميديكيد)، المبادرة في مؤتمر صحفي يوم الاثنين، حسبما ذكرت صحيفة وول ستريت جورنال في أواخر الأسبوع الماضي.